“Se conseguirmos entrar no final do verão com um grande volume de pessoas vacinadas, creio que a recuperação económica não será muito lenta”

Foto: Marcos Borga

Quando uma pessoa se sente doente em Portugal, qual é o seu passo seguinte? É a esta pergunta que o estudo Acesso a Cuidados de Saúde – As Escolhas dos Cidadãos 2020 procura responder. A análise revela que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) continua a ser a primeira escolha de 85% da população. À VISÃO, o autor da investigação divulgada em junho, o professor de Economia da Nova SBE Pedro Pita Barros, revela que o cancelamento de consultas e de exames e o receio do contágio pelo vírus SARS-CoV-2 foram as principais barreiras de acesso a cuidados de saúde nos primeiros meses da pandemia, altura em que também se verificou uma fuga das Urgências. Apesar de a proporção de pessoas que não conseguem comprar todos os medicamentos de que necessitam ter diminuído (menos de 1/3 dos inquiridos), esta continua a ser uma das principais dificuldades das famílias. Aos 54 anos, o coordenador do Nova SBE Health Economics & Management Knowledge Center não poupa os detratores das parcerias público-privadas (PPP) e atira-se à gestão dos hospitais públicos.

Até que ponto o estudo agora apresentado consegue avaliar o impacto da pandemia no acesso a cuidados de saúde?
O estudo cobre a fase inicial da pandemia e, olhando para esses primeiros três meses, vemos um efeito muito curioso: os cancelamentos por parte dos sistemas de saúde, público e privado, mas também uma reação relativamente forte dos doentes que deixaram de ir ao médico por receio. Ao tomarem essa decisão, muitas pessoas poderão ter ocultado problemas que vão surgir com gravidade mais tarde ou, noutros casos, aquela consulta não era, de facto, necessária.

Um em cada cinco inquiridos não recorreu aos serviços de saúde devido ao receio de contágio pelo vírus SARS-CoV-2. Terá sido esse medo a motivar uma fuga das Urgências?
O que nós vemos é que das pessoas que contactaram o sistema de saúde, muitas decidiram não ir às Urgências, mas procuraram outros serviços, como os cuidados de saúde primários. Pela primeira vez, também registámos um acréscimo muito significativo do contacto com a linha SNS24, que pode reencaminhar as pessoas para as Urgências, se elas precisarem. Não identificámos um efeito de fuga muito grande para não fazer nada. Será interessante perceber se esta reconfiguração corresponde a uma mudança permanente ou não.

O cancelamento de consultas e de exames foi a principal razão para as pessoas não terem acesso a cuidados. Quanto poderão custar esses adiamentos?
A informação que analisámos não nos permite calcular isso. Não sabemos em que áreas houve cancelamentos ou em que intervalo de tempo as pessoas, eventualmente, reagendaram as consultas ou os exames. Na janela temporal em que fizemos este trabalho, não havia qualquer evidência de que não terem ido ao médico estivesse a agravar problemas graves. Agora, algumas destas consequências, como no caso dos rastreios de oncologia, acontecem a longo prazo e podemos não estar ainda a capturá-las.

Sem contar com a pandemia, quais são os principais motivos que impedem as pessoas de procurarem cuidados de saúde quando realmente precisam?
As barreiras financeiras, como as taxas moderadoras ou os custos do transporte, têm menos importância do que já tiveram no passado. Não significa que não haja, por vezes, grupos da população que sofram com esses fatores limitativos, mas essa não é uma característica geral do sistema.

Quer dizer que a Constituição está a ser respeitada ao nível da garantia do acesso a cuidados de saúde?
Se tivermos de dar uma resposta muito dicotómica, sim ou não, a resposta é sim. A chamada universalidade – dar proteção financeira a toda a gente com necessidade de cuidados de saúde – creio que está cumprida. A única área em que há explicitamente mecanismos de exclusão é na avaliação económica dos medicamentos. Outra questão é quanto as pessoas acabam por ter de pagar. Em Portugal, temos um volume de pagamentos diretos que é bastante mais elevado do que tem sido comum ver noutros países com sistemas similares.

Está a falar das taxas moderadoras?
Há uma tendência muito forte para focar a discussão nas taxas moderadoras. No entanto, elas são uma parte residual dos fluxos financeiros que existem no sistema de saúde. Quando olhamos para as despesas das famílias, os gastos com medicamentos acabam por ser os que mais pesam no orçamento, sobretudo nos agregados com menores rendimentos, apesar de os preços terem baixado muito.

Vamos assistir a mais episódios de crowdfunding para ajudar a financiar medicamentos inovadores, como o Kaftrio, porque o Estado não os consegue pagar em tempo útil?
As pessoas continuam a ter uma grande proteção financeira face a esses medicamentos de elevado custo. Nunca se colocou a questão de serem os doentes a pagá-los diretamente. O problema é que, se forem necessários muitos medicamentos desse género, podemos não ter capacidade financeira para os garantir. Nesse caso, não devemos olhar para a questão sob o ponto de vista da falta de fundos. Provavelmente, o problema são os preços muito elevados desses medicamentos.

‘Tendencialmente gratuito’ não quer dizer que tem de ser tudo grátis, significa que os pagamentos dos cidadãos não servem para financiar o sistema de saúde

E como isso se resolve? Implica uma grande capacidade negocial junto das farmacêuticas…
Tem de se perceber se o custo desses medicamentos é justificado e quais as estratégias de determinação de preços que estão por detrás. É verdade que a inovação farmacêutica é muito dispendiosa, mas é uma investigação que é feita para o mundo todo, ou seja, é dividida por muita gente ao longo dos anos. Se calhar, a margem que tem de estar associada a esses medicamentos não precisa de ser aquela que estamos a observar agora.

Apesar de as taxas moderadoras não serem descritas como um entrave significativo no acesso a cuidados de saúde, 7,2% dos inquiridos das classes socioeconómicas mais desfavorecidas não procuraram cuidados de saúde por motivos financeiros. É preciso alargar a isenção do pagamento de taxas moderadoras?
O inquérito também mostra que as pessoas de menores rendimentos não tiveram uma proporção mais elevada de situações que se agravaram por não terem procurado cuidados de saúde à primeira. Contudo, pode valer a pena perceber quais são as populações mais afetadas pelas restrições [económicas] e como elas podem ser ultrapassadas, seja através de isenções na saúde ou de outras intervenções, eventualmente da Segurança Social. No entanto, a evolução do acesso a cuidados de saúde tem sido favorável.

Por outro lado, as taxas moderadoras deveriam ser mais caras para evitar, por exemplo, o recurso desnecessário às Urgências? Como se desincentiva o uso supérfluo dos cuidados de saúde sem limitar o acesso nos casos de verdadeira necessidade?
É um equilíbrio complicado que ainda ninguém conseguiu resolver. Ter tudo acessível gratuitamente, normalmente, gera um uso desnecessário grande. O sistema que nós temos, que diferencia a taxa moderadora dos cuidados de saúde primários – que neste momento é zero – da taxa moderadora dos cuidados hospitalares, faz todo o sentido. Por outro lado, valores muito elevados afastam algumas pessoas, mas não desincentivam necessariamente a utilização.

Quer dizer que não está de acordo com o “tendencialmente gratuito” inscrito na Constituição?
Tendencialmente gratuito não quer dizer que tem de ser tudo grátis, significa que os pagamentos dos cidadãos não servem para financiar o sistema de saúde. Na minha leitura, implica dizer que não se pode ter tudo gratuito porque isso gera desperdício e, por outro lado, também não se pode dizer que as pessoas têm de pagar muito porque aí estaríamos a desprotegê-las financeiramente. 

Os sistemas de saúde podem ser financeiramente sustentáveis?
A sustentabilidade financeira do SNS depende, inevitavelmente, de decisões políticas. É também uma questão de saber se conseguimos fazer o melhor possível com as verbas à nossa disposição. Quando falamos em sustentabilidade financeira do SNS, muitas vezes, baralhamos considerações diferentes. A primeira é se é possível canalizar mais fundos para o SNS, a segunda é se é desejável fazê-lo, a terceira é se mesmo colocando mais dinheiro no SNS ele será bem gasto. O SNS tem sido sustentável porque, pelo que temos visto nos últimos 20 anos, as dívidas dos hospitais são sempre alvo de regularizações extraordinárias. No fundo, acabamos por sustentar o SNS de alguma forma, mas com disfuncionalidades.

Com muita dívida…
Dívida e, portanto, com disfuncionalidades. Há decisões de gestão que não são tomadas da melhor forma porque existe a dívida, há verbas que não são canalizadas para os sítios mais adequados porque é preciso cobrir dívida… Era importante pensar em como se pode dar orçamentos adequados e, ao mesmo tempo, fazer com que sejam bem geridos. No futuro, será preciso controlar melhor as necessidades [de saúde] da população. É muito mais fácil ter um SNS sustentável se as pessoas forem mais saudáveis. Na minha perspetiva, vamos andar alguns anos neste ciclo de pagamentos em atraso e regularizações extraordinárias.

É possível travar esse ciclo num País com tão pouco dinheiro?
Não sei se com o mesmo dinheiro não conseguiríamos parar esse ciclo. A disfuncionalidade cria desperdício. Toda a gente está à espera que seja a partir das cadeiras governativas da Av. João Crisóstomo [onde se localiza o Ministério da Saúde] que se consiga arranjar cada porta que não fecha bem em todos os hospitais, mas não pode ser assim. Tem de haver um equilíbrio entre responsabilidade e autonomia ao nível da gestão. E nós ainda não o encontrámos. Falta-nos uma reflexão conjunta, entre todos os agentes políticos presentes no setor, sobre o que seria aceitável, de forma a dizer-se “esta gestão funcionou mal, portanto, a consequência é esta”.

As PPP da Saúde merecem a má fama que têm? É uma questão ideológica?
O argumento contra as PPP não é o privado ser prejudicial à saúde da população, mas simplesmente não dever lá estar porque a saúde só pode ser pública. Mais do que uma questão ideológica, é uma teimosia ideológica. As PPP na Saúde acabaram por ter um papel bastante benéfico. Se não tivessem existido experiências de gestão privada, estou convencido de que hoje teríamos hospitais muito mais burocratizados. Eliminar as PPP apenas porque sim parece-me ser abdicar de um instrumento que pode ser útil em algumas circunstâncias. Agora, são as PPP que vão salvar o SNS e dar-lhe sustentabilidade financeira? Também não me parece que seja esse o caso.

Mas as PPP procuram lucrar, isso não pode prejudicar a qualidade dos serviços prestados?
Nos contratos das PPP existe um conjunto de indicadores de qualidade que tem de ser preenchido e que garante que não há quebras de assistência. Um exercício interessante seria aplicar esses indicadores a todos os hospitais, não para apontar dedos, mas para saber qual é a situação real em cada um deles. Aliás, nas avaliações feitas pela entidade reguladora da saúde, em termos da qualidade, os hospitais PPP aparecem bem classificados.

As vacinas contra a Covid-19 vão salvar-nos de uma crise económica desastrosa ou já nada nos pode salvar dela?
A vacina é claramente uma solução para a saúde e para a economia, não há qualquer dúvida quanto a isso. Se conseguirmos entrar no final do verão com um grande volume de pessoas vacinadas, creio que a recuperação económica não será muito lenta. Há 100 anos, depois de ter havido uma epidemia, houve um grande crescimento económico. Um aspeto que vamos ter de pensar, enquanto sociedade, é que suportar a atividade económica durante este período teve custos. A dívida criada terá de ser paga e a maneira como vamos distribuir esse custo será um aspeto importante. Podemos ter de tomar algumas decisões difíceis ao nível da redistribuição, mas não será tão grave como se não tivéssemos recuperação económica, que eu acho que vamos ter.

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