Tratar a Covid-19: Seleção de esperanças contra a doença

Dexametasona, tocilizumab, baricitinib ou remdesivir. Parecem nomes de medicamentos e são mesmo. Usados para tratar a Covid-19, são fármacos corticoides, anticorpos monoclonais (produzidos em laboratório para atacar uma parte específica do processo inflamatório), inibidores seletivos e antivíricos. Fazem parte do atual cocktail que está a ser utilizado para tratar os doentes infetados, mas até chegarmos aqui muitos outros foram experimentados. E outros tantos estão em investigação.

Neste momento, há 1 266 terapêuticas em estudo, diz a Federação Internacional de Fabricantes e Associações Farmacêuticas (IFPMA, na sigla em inglês) em reposta à VISÃO. Destes, 312 estão nas fases III/IV de investigação, 354 nas fases I/II e mais 600 em estudos pré-clínicos (ainda não usados em humanos). De acordo com esta associação, que representa empresas farmacêuticas de todo o mundo, tanto se estudam “medicamentos novos para a Covid-19 como outros já existentes” para outras patologias.

Ciência nacional Margarida Saramago e Rute Matos, do Instituto de Tecnologia Química e Biológica da Universidade Nova de Lisboa, são parte da equipa que encontrou um novo tratamento, a aguardar patente

Em 20 meses de pandemia, é muito difícil dizer quantos fármacos já foram administrados para tratar doentes infetados pelo vírus. O facto de ser uma doença nova, e global, não existindo ainda nenhum medicamento específico para a travar, levou a que se usassem substâncias já no mercado, na esperança de que tivessem resultados positivos. “Tenho uma lista com mais de 30 nomes e que já está desatualizada”, reflete Pedro Póvoa, responsável pelos Cuidados Intensivos do Hospital São Francisco Xavier, em Lisboa. “Quando existem muitos significa que nenhum é muito bom.”

Medicamentos como a hidroxicloroquina “puseram os doentes Covid em risco” e as reações adversas foram “violentas” (ver caixa De promessa a desilusão). Esta lista perigosa, que o médico partilhou com a VISÃO, inclui, além da hidroxicloroquina, as vitaminas C e D, células estaminais, oxigénio hiperbárico, ozono ou ibuprofeno.

A coordenadora de uma das unidades de medicina intensiva do Hospital Fernando Fonseca (Amadora-Sintra), Sílvia Coelho, conta que a hidroxicloroquina foi a “pior experiência” que teve devido aos efeitos secundários nos pacientes. Acredita que, daqui para a frente, haverá “bom senso e muita cautela” porque é “cada vez menos lícito experimentar” fármacos. Os que vão chegar “terão de ter benefícios concretos”.

Do ébola para a Covid-19
O remdesivir (desenvolvido para tratar o ébola) é o único medicamento com autorização da Agência Europeia dos Medicamentos (EMA) e do regulador norte-americano FDA; os restantes têm autorização para uso de emergência. Este antivírico “pode ter vantagem nos casos mais leves” da doença, nota José Artur Paiva, diretor de Medicina Intensiva do Hospital São João, no Porto. “Reduz o tempo de doença, mas não de doença grave.” O intensivista foi o coordenador nacional de um dos ensaios clínicos aprovados pelo Infarmed – o DisCoVery – em que se investigou o remdesivir.

No entanto, e com o evoluir da Ciência e da experiência clínica, o antivírico “deixou de ser consensual”, diz Inês Pintassilgo, especialista em Medicina Interna no Hospital Garcia de Orta, em Almada. “Estamos a usá-lo menos; os estudos que foram saindo revelam uma eficácia pouco significativa.” O mesmo acontece com outros fármacos – há hospitais que usam determinados medicamentos, mesmo que noutra instituição não sejam utilizados.

312
O número de medicamentos em fase final de investigação, entre os 1 266 que estão em estudo, segundo a Federação Internacional de Fabricantes e Associações Farmacêuticas

Já os corticoides, como o dexametasona (para tratar a artrite reumatoide), são administrados tanto em enfermaria como nos cuidados intensivos. “São eficazes na redução do processo inflamatório, principalmente a partir dos sete ou oito dias de infeção”, explica Fernando Maltez, infeciologista do Hospital Curry Cabral, em Lisboa. Atuam na “segunda fase da infeção que é o processo de inflamação”, descreve Inês Pintassilgo que faz uso da prednisolona, também um corticoide, nos doentes Covid.

Para o pneumologista Filipe Froes, o futuro “vai passar pelo tratamento com anticorpos monoclonais”, como o tocilizumab (para a artrite reumatoide), já em uso também em Portugal. Este fármaco produzido a partir de células vivas “ataca um único alvo”, nota o imunologista Luís Graça, e “bloqueia a capacidade de reprodução da interleucina 6 com o intuito de reduzir a inflamação”. Ou seja, quando há uma resposta exagerada do sistema imunológico a um agente estranho, o vírus, acontece aquilo a que se chama de “tempestade de citocinas”, uma resposta inflamatória excessiva que é preciso travar. Atualmente, adianta Luís Graça, estão em estudo anticorpos monoclonais “dirigidos à proteína Spike”, a responsável pela entrada do SARS-CoV-2 nas nossas células.

O intensivista Pedro Póvoa tem algumas dúvidas em relação aos anticorpos. “Se manipularmos um único fator, conseguimos manipular a doença?” Administrou apenas “pontualmente” o tocilizumab. A FDA (reguladora dos medicamentos nos EUA) recomenda remdesivir, dexametasona e tocilizumab para o tratamento da Covid-19.

A descoberta portuguesa
Quando Portugal enfrentava o seu primeiro confinamento, em abril de 2020, Margarida Saramago, investigadora do Instituto de Tecnologia Química e Biológica (ITQB) da Universidade Nova de Lisboa, pôs-se a pensar. “Se a nossa especialidade são as ribonucleases, proteínas que degradam e controlam os níveis de RNA, e este vírus é de RNA e tem ribonucleases para a sua replicação, então podemos fazer alguma coisa.”

52
O número de países, incluindo Portugal, que vão participar no Solidarity Plus, o próximo ensaio da Organização Mundial da Saúde para testar novos tratamentos em 14 mil pacientes

Margarida pediu à coordenadora do laboratório, Cecília Arraiano, para pôr mãos à obra. E assim começou a investigação que juntou cientistas do ITQB e virologistas do Instituto Nacional de Investigação Agrária e Veterinária, que culminou há semanas com a descoberta de três compostos que diminuem “em 60% a 70% a capacidade de replicação do vírus”, diz a coordenadora do laboratório de Oeiras. O primeiro pedido de patente já foi feito e os dois seguintes estão quase a ser enviados.

O nome dos fármacos já existentes para outras patologias – “dois estão aprovados pelas autoridades do medicamento internacionais, nomeadamente pela FDA, e já são usados para outras doenças completamente diferentes, e o outro está em vias disso”, garante Cecília Arraiano – está no segredo dos deuses mas, à VISÃO, a investigadora confirmou que não são antivíricos e um deles é “usado para tratar uma doença que tem alguns dos sintomas da Covid-19”. O que estes medicamentos vão fazer é “bloquear as ribonucleases do vírus e tornar a doença menos grave”, explica.

Terapêutica de suporte
Além dos medicamentos que foram sendo deixados para trás, também outras experiências ficaram pelo caminho. A utilização de plasma convalescente (plasma/sangue de pessoas que já foram infetadas e têm grande quantidade de anticorpos) é um desses casos. “Foi usado de forma pontual. Os estudos que saíram, entretanto, não mostraram grande evidência na melhoria dos doentes”, atesta o intensivista Pedro Póvoa.

Para José Artur Paiva, é muito importante que apareçam formas de tratar os doentes graves. “Precisamos de armas para combater a Covid-19.” As vacinas “são muito eficazes”, mas também é verdade que continua a “haver doença grave”. O intensivista acredita que vão surgir “medicamentos diferentes para variados tipos de doentes e até para fases diversas da doença”.

Urgência As vacinas são extremamente eficazes, mas não a 100 por cento. Continua a existir doença grave

O milagre pode estar num comprimido? A corrida está lançada, como se vê pelas mais de 1 200 substâncias que estão em estudo, algumas já com resultados promissores, como o anticorpo Sotrovimab, da GSK e Vir Biotechnology, e o AZD7442 (combinação de dois anticorpos), da AstraZeneca, que “vão proximamente ser submetidos à autorização para uso de emergência da FDA”, revela a IFPMA, não arriscando nenhuma previsão para ter um tratamento específico para a Covid-19.

O próximo ensaio da Organização Mundial da Saúde para testar novos tratamentos está quase a começar. O Solidarity Plus envolve hospitais de 52 países, entre os quais Portugal. “Vamos testar três já existentes, um monoclonal, outro para a malária e o terceiro para neoplasias”, conta Fernando Maltez, infeciologista do Hospital Curry Cabral, em Lisboa, onde vai decorrer o ensaio.

O artesunate (para a malária), o imatinib (para algumas doenças autoimunes) e o infliximab (para alguns tumores cancerígenos) – que foram doados pelas farmacêuticas que os fabricam, a Ipca, a Novartis e a Johnson & Johnson – vão ser testados em cerca de 14 mil pacientes.

Pedro Póvoa acredita que o tratamento não passa apenas por um medicamento. Se não houver terapêutica de suporte, não há milagres. “Se eu tiver o melhor fármaco do mundo e o der a um doente em Lisboa e a outro em São Tomé e Príncipe, onde há falta de água, de soro e de oxigénio, o resultado não vai ser o mesmo.”

Os fármacos anticoagulantes para evitar eventos trombóticos, a sedação ou o bloqueio neuromuscular para permitir uma ventilação adequada fazem parte do protocolo médico para tratar os doentes, dependendo da gravidade da situação. E a terapêutica “também evoluiu muito”, diz Sílvia Coelho. E continuará a evoluir.

De promessa a desilusão

Alguns fármacos para travar a Covid-19 administrados sob utilização de emergência das autoridades de saúde não se revelaram eficazes. Alguns pioraram o estado dos doentes. Aqui ficam cinco exemplos

Lopinavir+ritonavir​
É uma combinação de dois antivirais, vendida comercialmente com o nome Kaletra, usados no tratamento do VIH/sida. Os resultados dos ensaios clínicos revelaram não ter nenhum efeito no tratamento da Covid-19. Houve doentes que tiveram reações adversas graves.

Hidroxicloroquina
Foi umas das primeiras grandes promessas no tratamento da Covid-19, mas rapidamente se tornou um problema. Utilizada no tratamento da malária ou das doenças autoimunes, como a lúpus ou a artrite reumatoide, a hidroxicloroquina revelou efeitos muito adversos nos doentes, como arritmia e um aumento da mortalidade. Sucessivos estudos científicos mostraram não ser eficaz para combater o SARS-CoV-2 e levaram à suspensão da sua utilização. No entanto, o Presidente do Brasil, Jair Bolsonaro, continua a afirmar categoricamente que a hidroxicloroquina o salvou. “Eu tomei a hidroxicloroquina, outros tomaram a ivermectina, outros tomaram Annita (nitazoxanida), e deu certo. E, pelo que tudo indica, todo o mundo que tratou precocemente com uma dessas três alternativas aí foi curado”, afirmou. Qualquer uma destas substâncias não tem evidências científicas eficazes no tratamento da Covid-19.

Ivermectina
Este antiparasitário usado, por exemplo, no tratamento dos piolhos ou das lombrigas, não revelou eficácia. Aliás, nos Estados Unidos da América, e como também é utilizado em animais de grande porte em doses mais concentradas para controlo de pragas, levou a que a FDA (a reguladora dos medicamentos) escrevesse um aviso na rede Twitter: “Vocês não são cavalos. Vocês não são vacas. A sério, pessoal. Parem com isso.” Isto porque a agência recebeu relatos de pessoas que foram hospitalizadas por se terem automedicado com doses de ivermectina para cavalos. “São exemplos de adultos que, na ideia de prevenir a Covid-19, beberam ivermectina que deveria ser de uso injetável em gado. Os pacientes apresentam confusão, tonturas, alucinações, apneia e tremores”, descreve o jornal especializado em medicina MedpageToday.

Azitromicina
Este antibiótico para tratar a pneumonia foi alvo de ensaio clínico no Recovery (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy) – uma plataforma de 176 hospitais britânicos que investiga o tratamento com diversos medicamentos em pacientes Covid-19 com infeção grave. A conclusão foi que não é eficaz.

Nitazoxanida
O Presidente brasileiro chegou a apresentá-la como útil depois de um ensaio feito no país e outro nos EUA. No entanto, os resultados deste antiparasitário foram postos em causa por vários cientistas dada a sua fraca qualidade estatística. A FDA não recomenda o seu uso, exceto para ensaios clínicos.

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