Sofre de dor de cabeça, costas ou outras dores crónicas? Os tratamentos inovadores e as descobertas da ciência para as combater

Quem entra no Parque da Quinta das Conchas, em Lisboa, ao final da tarde, e vê Inês treinar afincadamente com um personal trainer, não diria que por detrás de cada movimento pode chegar uma pontada de dor. Também não imagina que essa dor persiste há 15 anos, mas que, ainda assim, não a impediu de subir ao Matchu Pitchu de mochila às costas, nem de fazer jogging e praticar ski. Aos 33 anos, Inês já percebeu que quanto mais se mexer, menos a rigidez muscular, que a afeta desde os 14, se fará sentir na manhã seguinte.

Artrite é uma palavra que, tantas vezes, associamos a uma faixa mais idosa da população e, talvez por isso, Inês Alves Martins tenha pensado que, no verão do oitavo ano, tinha apenas dores de crescimento. O caso mudou de figura quando, semanas mais tarde, não conseguiu levantar-se da cama. Após um ano de exames, descobriu sofrer de espondilite anquilosante, uma doença reumática crónica que afeta maioritariamente pessoas em idade jovem. “A dor concentra-se na lombar e, às vezes, nos músculos e ossos da anca. O pior são os espasmos nas costas e a rigidez”, explica, referindo que, sobretudo quando acorda, tem dificuldade em conseguir endireitar-se. “Espirrar também pode ser extremamente doloroso”, conta ainda.

Tratamentos inovadores Maria Ivone, 78 anos, procura, através da ozonoterapia, recuperar alguma da mobilidade roubada por uma hérnia discal

Inês toma medicamentos todos os dias, à semelhança de outros doentes com doenças reumáticas, como a artrite reumatoide, a doença que, segundo o reumatologista José Melo Gomes, causa mais dor crónica, sofrimento e incapacidade. “Os fármacos, que podem ser analgésicos ou anti-inflamatórios, evitam que haja mais destruições articulares e diminuem a dor”, explica o médico, acrescentando que o fator genético é muito importante no desenvolvimento de artrite, ainda que a alteração dos hábitos de vida e a prática de exercício físico ajudem a preservar as articulações.

O importante é não ter medo de se mexer nem deixar a incerteza – em relação à capacidade de conseguir realizar certas tarefas – dar origem a uma atitude de autolimitação, acrescenta o reumatologista.

Mais de um terço a sofrer
Cabeça e articulações causam um sofrimento incapacitante, mas são as costas o maior pesadelo da maioria das pessoas que se queixa de dor crónica. Segundo a Organização Mundial da Saúde, 80% da população sente, sentiu ou sentirá, pelo menos uma vez na vida, dores nas costas. “Noventa por cento são as chamadas dores lombares inespecíficas, que nem têm uma causa – podem estar relacionadas com uma sobrecarga ou uma postura mantida durante algum tempo, e desaparecem após quatro ou seis semanas, espontaneamente”, refere Raul Oliveira, fisioterapeuta, professor e investigador da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa.

O teletrabalho não veio facilitar a vida aos tais 90 por cento. Com a sala de casa transformada em escritório, muitas vezes é o sofá, ou mesmo a cama, que fazem as vezes da cadeira onde uma pessoa se senta ao computador. “As pessoas trabalham na mesa de jantar, sem as cadeiras corretas e muitas com portáteis que, normalmente, obrigam a uma grande flexão da cervical”, afirma o anestesiologista Armando Barbosa. Muitos esquecem-se de que o ecrã deve estar ao nível dos olhos, para evitar más posições e os esforços ao nível do pescoço. Mas se o portátil pode ser facilmente posto em cima de livros, é preciso não esquecer que o teclado e o rato devem ficar ao nível da altura dos cotovelos. E de duas em duas horas, pelo menos, convém levantar e esticar as pernas.

Nos restantes 10%, Raul Oliveira afirma que a dor pode persistir para lá da cura da lesão que lhe deu origem, passando a ser crónica e deixando de ser encarada como um sintoma, mas sim como uma doença por si só. Relativamente à causa mais comum, Armando Barbosa afirma ser a patologia osteoarticular, “com destaque para os problemas de coluna, nomeadamente a nível da lombar, mas também cervical”. Depois vêm os problemas articulares a nível das grandes articulações nos ombros, nas ancas e nos joelhos.

A dor crónica é aquela que se manifesta por mais de três meses, sendo incapacitante no dia a dia do paciente e podendo mesmo despoletar depressões, caso este não consiga lidar com a sua condição. Dores na lombar, na cervical, problemas nas articulações ou enxaquecas lancinantes acompanham muitos portugueses ao longo de meses, anos ou décadas, obrigando-os a alterar o estilo de vida, causando insatisfação pessoal, familiar ou até mesmo falta de realização profissional, porque, se é verdade que a dor incomoda por si só, também faz mossa pela incapacidade que manifesta.

É o caso de Maria Ivone, 78 anos, que luta, há 15, contra a dor que sente estender-se da região lombar até aos membros inferiores, causada por uma hérnia discal. Com o passar do tempo, foi deixando de conseguir apanhar coisas do chão, perdeu parte da sensibilidade nos pés e nas pernas, abandonou rotinas diárias como lavar os vidros das janelas de casa, subir a escadotes e fazer caminhadas. “Às vezes, ao andar, até parece que vou cair para o lado. Saio sempre acompanhada e penso duas vezes antes de fazer as coisas.”

Tratar a dor Inês Alves Martins (em cima à esq.) combate a espondilite anquilosante através do exercício físico; Madalena Plácido (à dir.) já experimentou vários medicamentos para controlar as enxaquecas insuportáveis; as técnicas mais inovadoras para tratar a dor crónica podem vir a passar pela realidade virtual (em baixo à esq.), mas, atualmente, a maioria consiste em técnicas não cirúrgicas feitas com anestesia local, como as que realiza o anestesista Armando Barbosa (à dir.)

Também Mafalda Santos, 52 anos, teve de diminuir as horas que dedicava a uma das maiores paixões, a jardinagem. Há três anos que a técnica de administração pública na área da agronomia convive com a dor lombar diariamente. “Apesar de ainda não ter deixado de fazer coisas no meu dia a dia, não consigo estar no jardim as horas que gostaria. No outro dia fiquei a tomar conta de um bebé, tinha de me levantar, dar-lhe biberão e voltar a pô-lo no berço. O movimento de baixar e levantar deixou-me de rastos, nos dias seguintes”, conta Mafalda. “Estou sempre cansada”, desabafa, explicando que, “como isto tira bem-estar, tira também tolerância e paciência em relação a todas as outras coisas”.

As dores na coluna são, no nosso país, a segunda maior causa da consulta de Medicina Geral e Familiar, só ultrapassada pelas doenças cardiovasculares. Maria Ivone e Mafalda são apenas duas dos 36,7% de portugueses que, segundo um estudo epidemiológico conduzido pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e publicado no The Journal of Pain, em 2012, sofrem de dor crónica.

Quem corre mais riscos
Quando as dores de costas não são resultado de hérnias, inflamações, artroses, nem consequência da existência de fraturas ou tumores, normalmente resultam de vários fatores que podem ser evitados, através da alteração do estilo de vida. “De uma maneira geral, atuamos já depois de a casa estar a arder”, comenta o ortopedista e cirurgião Luís Teixeira.

Um bom diagnóstico permite excluir determinadas causas como infeções, tumores ou fraturas. “Sem identificar estas bandeiras vermelhas, corremos o risco de andar a tratar a dor sem saber o que é, até obter resultados, que até podem ser interessantes, mas esconder algo muito perigoso”, defende Luís Teixeira.

Foi o que aconteceu a Mafalda. Após três anos de dor lombar, dois ortopedistas, um reumatologista, um neurocirurgião, dois osteopatas, uma infiltração e vários anti-inflamatórios, descobriu finalmente que tinha “black disk disease”, uma condição na qual o núcleo dos discos intervertebrais, que têm uma grande capacidade inflamatória, sai, provocando uma inflamação cuja dor pode ser altamente incapacitante. “Neste caso, tenta-se encetar a fissura ou então injetar naquela zona um anti-inflamatório”, explica Armando Barbosa, anestesiologista.

Tratamentos inovadores“made in” Portugal

Depois de ter sido usada em campos como a psiquiatria ou o tratamento da dor aguda, a realidade virtual chegou ao tratamento da dor crónica. Já não se trata de distrair o paciente, mas iludi-lo, levando-o a acreditar que está a fazer determinados movimentos. Quanto mais realista for a imersão no ambiente virtual, melhor serão os resultados. Atualmente, existem ilusões tão reais que levam os doentes a acreditar que rodaram a cabeça, por exemplo, apenas 20 graus, quando, na realidade, o ângulo já ultrapassou largamente esse valor. O paciente sente a dor mais tarde do que se não tivesse a ilusão, além de ser exposto a posições que, normalmente, evitaria, por associá-las a experiências passadas de dor.

Aplicar esta técnica às dores crónicas nas articulações do pulso é o objetivo do doutoramento de João Mineiro, na Universidade de Exeter, no Reino Unido. O fisioterapeuta português utilizará o mais recente modelo de Oculus e o software Unity para manipular o que o paciente vê e criar a sensação de pegar em objetos sem ter nada na mão. “Não terão de usar nenhum tipo de luva, porque o modelo mais recente do Oculus tem sensores de movimento que, através de sensores óticos, conseguem detetar o movimento das articulações da mão”, revela, acrescentando que só daqui a cinco ou seis anos terá resultados.

Já os investigadores Micaela Fonseca, Nuno Ferreira, Heitor Cardoso e Cláudia Quaresma desenvolveram o VR4NeuroPain, um sistema que usa a realidade virtual para a monitorização da dor neuropática. Através de um sistema de realidade virtual e uma luva inteligente com biossensores e feedback tátil embutidos, é possível monitorizar, em tempo real, os parâmetros fisiológicos do paciente. As atividades realizadas em ambiente imersivo têm em conta os interesses ocupacionais do paciente, promovendo a reabilitação motora e estimulação sensorial. O protótipo do VR4NeuroPain foi apresentado pela primeira vez na Web Summit de 2017, em Lisboa, e encontra-se agora em fase de validação, que decorre em parceria com o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão.

Segundo Raul Oliveira, a dor lombar pode ser agravada por excesso de peso, sobrecargas mecânicas, falta de exercício físico e de força muscular, sedentarismo ou ainda pela adoção de posições viciosas, por períodos prolongados. Já a dor cervical, refere, está muito relacionada com a utilização excessiva de telemóveis e tablets, com posições mantidas durante muito tempo, que podem ser agressivas para a cervical.

A nível profissional, tanto o fisioterapeuta como Armando Barbosa consideram que a população mais exposta é não só aquela que desempenha atividades desportivas de alto impacto ou trabalha em áreas como a construção civil, agricultura, enfermagem ou medicina, mas também quem tem empregos extremamente sedentários, com longas horas ao computador e poucas pausas. Armando Barbosa revela que “o tipo de lesões que surgem numas e noutras são semelhantes, mas nas profissões que exigem mais esforço, essas lesões aparecem mais cedo”.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, 80% da população sente, sentiu ou sentirá, pelo menos uma vez na vida, dores nas costas

Além dos anti-inflamatórios, dos analgédicos, ansiolíticos ou da reabilitação física, hoje em dia, existem ainda terapias percutâneas, técnicas não cirúrgicas, feitas com um conjunto de agulhas, apenas com anestesia local, que geram bloqueios nervosos ou diminuem os processos inflamatórios. Usadas com a finalidade de atenuar a dor, podem ser essenciais para devolver a mobilidade necessária a alguns doentes, a fim de estes poderem começar a ter um estilo de vida mais ativo ou mesmo realizar fisioterapia.

Estendida sobre uma maca da clínica Pain Care, em Lisboa, Maria Ivone está prestes a submeter-se a um destes procedimentos, realizado por Armando Barbosa. O médico introduz uma agulha-guia na zona a tratar e explica: “Neste caso recorremos à ozonoterapia interdiscal, na qual usamos as propriedades anti-inflamatórias do ozono para tratar hérnias ou zonas grandes das costas que estejam inflamadas.”

Na maioria dos casos, a conjugação de vários vetores terapêuticos potencia em muito o benefício da dor. “Não há nenhuma estanquecidade, pelo contrário”, comenta Luís Teixeira, acrescentando: “A cirurgia é normalmente relegada para último plano, mesmo pelos cirurgiões, mas, por vezes, este plano pode ser o único.” O ortopedista foi o primeiro médico a introduzir, há sete anos, em Portugal, a cirurgia por neuronavegação. Através de uma TAC intraoperatória, é possível colocar parafusos e implantes, em tempo real, com o auxílio de antenas e instrumentos assistidos por meios informáticos avançados de aquisição de imagem. “Chegamos ao local onde existe o problema através de imagens virtuais, cuja precisão é ao milímetro”, diz.

Temporariamente fora de serviço
Respeito e compreensão não são tão frequentes quando a dor se trata de uma enxaqueca. E não, esta não é apenas uma dor de cabeça mais forte. “As pessoas confundem a enxaqueca com as cefaleias normais e não percebem o quão incapacitante pode ser. Por vezes, associam-na a falta de empenho, vontade ou até preguiça.” Quem o diz é Madalena Plácido, 27 anos, 17 de enxaquecas e um à frente da Associação Portuguesa de Doentes com Enxaqueca e Cefaleias.

“É algo que nos deixa temporariamente fora de serviço”, refere a consultora na área da saúde, revelando que, por exemplo, as enxaquecas já a levaram até à casa de banho do escritório para vomitar, antes de conseguir prosseguir com o trabalho. Os períodos de maior stresse e a alteração do ritmo de vida correspondem ao aumento da dor. O início das férias costuma ser pautado por alguns dias passados em casa, as horas de maior calor na praia têm mesmo de ser evitadas e o esforço excessivo no escritório resulta, inevitavelmente, em fins de semana a recuperar.

“Estas dores afetam geralmente metade da cabeça, a pessoa sente que tem um tambor ou o coração a bater lá dentro”, explica o vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Neurologia, Filipe Palavra, revelando ainda que cada episódio, com uma duração de quatro a 72 horas, pode ser precedido de alterações visuais ou da incapacidade em formular palavras, “como se a pessoa estivesse a ter um AVC”.

Agonia A dor crónica é aquela que se manifesta por mais de três meses, sendo incapacitante no dia a dia do paciente e podendo mesmo despoletar depressões

A dor começa a ser considerada crónica quando se apresenta durante mais de metade do mês, mas Mariana Campelo Ribeiro, 29 anos, comenta: “Eu já nem sei o que é ter a cabeça levezinha. Tenho dias em que consigo fazer a minha vida normal sem grande incapacidade, mas há outros em que tenho mesmo de ficar deitada, à média luz.” Se Madalena conheceu a enxaqueca aos 10 anos, Mariana não se lembra de existir sem ela. Ambas concordam que a idade piorou os sintomas, bem como o stresse dos testes da escola, dos exames da faculdade e, mais tarde, do trabalho.

Técnicas como o uso de toxina botulínica ou de anticorpos monoclonais são agora usadas contra a enxaqueca

Para Madalena, a justificação das faltas ou saídas antecipadas foi recebida com benevolência, graças ao conhecimento que os empregadores tinham da doença. Já Mariana não teve a mesma sorte. “Sou licenciada em Marketing e Publicidade e, neste momento, não exerço. Não aguentava todas aquelas horas ao computador, a esforçar o cérebro”, conta. Mariana acabou por trabalhar como auxiliar de educação até há cerca de um ano, quando ficou à espera do primeiro filho. “Nunca faltei ao trabalho e, mesmo nos piores dias, tentei dar o meu melhor, mas depois chegava a casa e era incapaz de fazer o que quer que fosse com a minha família ou amigos”, revela.

Sem grande forma de prever quem terá ou não enxaqueca, os médicos encontram também dificuldade em adotar um tratamento-tipo, acabando por recorrer a antidepressivos, antiepiléticos, e betabloqueadores. “Funciona muito por tentativa/erro. Fui tentando vários medicamentos diferentes, uns falhavam por falta de eficácia, outros por terem efeitos adversos”, conta Madalena. Mariana acrescenta: “Fiz acupuntura, tomei antidepressivos e até um medicamento que me provocou alucinações e fez-me perder muito peso.” Ainda assim, a evolução recente na medicina tem aberto portas de esperança para estes doentes e trouxe para a prática clínica técnicas como o uso de toxina botulínica ou de anticorpos mono-clonais (ver caixa Seis terapias revolucionárias), com resultados promissores.

Dores que ardem e não se veem
Um dos diagnósticos mais difíceis, por ser facilmente confundível com dores músculo-esqueléticas da coluna, é o da dor neuropática. Aqui, certas terminações nervosas geram estímulos anómalos e a própria velocidade de condução da transmissão do impulso nervoso está alterada. “Normalmente, segue o trajeto de um determinado nervo e é uma espécie de choque elétrico, uma dor excruciante, de muito curta duração, muito intensa, como se a pessoa levasse uma facada, mas pode repetir-se múltiplas vezes por dia”, afirma Filipe Palavra. A dor neuropática pode ainda ser causada pela compressão de um nervo, como acontece com a dor ciática, ou por uma doença do sistema nervoso central como esclerose múltipla ou um tumor.

Quanto ao tratamento, o neurologista explica que passa pela utilização de fármacos antiepiléticos, neuromodeladores ou antidepressivos, muito diferentes dos usados no tratamento da dor músculo-esquelética. Tecnologias de ponta como neuroestimuladores permitem tratar dores neuropáticas muito localizadas.

Seis terapias revolucionárias

Contra as enxaquecas, as dores neuropáticas, as hérnias ou as artroses, já estão disponíveis tratamentos que melhoram, em muito, a vida dos pacientes

Neuroestimulador
Destinado a combater a dor neuropática muito localizada, este sistema utiliza um pequeno aparelho eletrónico, implantado no abdómen, ligado a um cateter inserido junto da medula, que produzirá impulsos elétricos, a fim de inibir a transmissão da dor. A intensidade dos impulsos é controlada por um comando externo, programado pela equipa médica e, nas versões mais avançadas, utiliza Inteligência Artificial. Esta deteta quando é que o doente está de pé, sentado ou a fazer marcha e aprende em que situações há mais dor, adaptando, de forma automática, a intensidade dos impulsos.

Radiofrequência
Utilizada maioritariamente para tratar a dor associada a hérnias discais e artroses da coluna, bem como certos casos de dor neuropática, esta é uma técnica que funciona apenas com anestesia local. O médico insere uma agulha com uma ponta especial, que emite radiofrequência e faz com que os nervos deixem de enviar estímulos dolorosos para o cérebro.

Ozonoterapia
O ozono tem um efeito anti-inflamatório e analgésico, por isso esta técnica é usada para tratar não só hérnias e artroses, mas inflamações grandes em determinadas zonas das costas. O gás é inserido através de uma agulha muito fina e irá atuar tanto ao nível do núcleo do disco como dos músculos paravertebrais, tratando a dor ao diminuir a inflamação. No caso das hérnias, geralmente é necessária apenas uma sessão, enquanto que para as artroses e inflamações podem ser precisas várias sessões semanais ou bissemanais, cujo número total irá variar de caso para caso.

Laser eutérmico
O laser destina-se essencialmente às hérnias discais, lombares ou cervicais, de pequena e média dimensão. Nesta terapia, em vez de uma agulha, introduz-se uma fibra ótica nas costas do paciente, a qual provoca uma cavidade no disco, perto da hérnia, fazendo com que esta consiga recolher. O tratamento implica uma sedação leve a anestesia local e pode ter de ser repetido, caso exista uma hérnia recidiva, ou seja, que regressa (o que representa 5% a 10% dos casos).

Toxina botulínica
Utilizada para tratar as cefaleias, tem o inconveniente de ser injetável na cabeça, mas permite reduzir a frequência dos tratamentos, conferindo-lhes uma regularidade trimestral ou até mesmo semestral. A injeção de pequenas doses da toxina, que inibirão as terminações nervosas responsáveis pela transmissão da dor, é feita num conjunto de 30 ou mais pontos, podendo o médico optar também por uma abordagem “follow the pain”, ou seja, escolher os pontos onde o doente refere a existência de dor.

Anticorpos monoclonais anti-CGRP ou antirrecetor do CGRP
Estes tratamentos biológicos são os mais recentes para a enxaqueca. O CGRP (peptido relacionado com o gene de calcitonina) é um mediador molecular, que se verificou estar envolvido na patologia da enxaqueca, e um dos mais potentes vasodilatadores do nosso organismo. A terapia injetável, dirigida ao CGRP e ao seu recetor, bloqueia a ação dos mesmos, permitindo controlar os sintomas, prevenir a ocorrência de crise de enxaquecas e reduzir os riscos associados ao uso excessivo de analgésicos. Atualmente, dos quatro anticorpos existentes, dois já estão disponíveis no nosso país, não sendo, no entanto, comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde. De periodicidade mensal, os anticorpos são administrados com uma caneta injetora, em casa ou no hospital, e o tratamento não costuma ir para além dos 12 meses.

Se, perante um problema na transmissão do estímulo da dor ao cérebro, estamos na presença de dor neuropática, quando a questão passa a ser o modo como é percecionada, a rota muda em direção à fibromialgia. Em muitos aspetos, esta patologia é ainda um mistério para os especialistas e reveste-se de opiniões contraditórias. Afetando predominantemente as mulheres, a sua definição como doença neurológica não é consensual. “Estamos convencidos de que um cérebro fibromiálgico perceciona a dor de uma forma diferente. Na medida em que, estando constantemente a ser bombardeado com impulsos dolorosos, ele acaba por usar em demasia as zonas que são responsáveis pela interpretação da dor e já tudo é agonia”, explica Filipe Palavra.

O médico sublinha que, apesar de nos encontrarmos perante uma síndrome de dor generalizada, para que possa afirmar-se o diagnóstico, é preciso que exista dor à apalpação em determinados pontos (pelo menos 11 dos 18 pontos definidos nos braços, joelhos, zonas cervical e lombar), bem como uma perturbação do sono.

As dores na coluna são, no nosso país, a segunda maior causa da consulta de Medicina Geral e Familiar

Além das costas, dos braços, das pernas, articulações ou cabeça, a dor crónica também pode doer na alma. Por vezes, os doentes sofrem por antecipação, sem conseguirem dominar a ansiedade de não saber se serão capazes ou não de desempenhar determinadas tarefas, outras vezes, o cansaço fala mais alto e o desânimo instala-se. Inês Alves Martins preocupa-se com o futuro. “Gostava de ter filhos um dia e sei que essa fase pode ser difícil porque, para engravidar, não posso tomar os medicamentos que tomo. Mas há pessoas com doenças piores e que têm filhos, não posso deixar de fazer a minha vida por ter uma doença crónica.”

Aceitar as limitações, pedir ajuda à família e aos amigos, não ter medo de se mexer e, dentro da condição, viver com alegria, parecem ser os principais conselhos dos especialistas, bem como os pilares comuns na vida destes doentes. Nas palavras de Inês: “Parar é que não, parar é morrer.”

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